Диагностика раннего рака молочной железы.

Материал подготовлен на основе публикаций в uptodate: «Diagnostic evaluation of women with suspected breast cancer» и «Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer» Author: Bonnie N Joe, Laura J Esserman.

 Во всем мире рак молочной железы является вторым наиболее часто диагностируемым злокачественным новообразованием сразу после рака легкого. На долю рака молочной железы приходится более двух миллионов новых случаев в год. Это также является основной причиной смерти от рака у женщин во всем мире. В РФ рак молочной железы является самой распространенной формой рака у женщин, и второй по частоте причиной смерти от рака у женщин.

Какие есть ранние признаки и симптомы раннего рака молочной железы?

 В странах с внедренными программами скрининга большинство случаев РМЖ диагностируется с помощью инструментальной диагностики - маммографии. Тем не менее, встречается по данным разных авторов до 15% случаев рака молочной железы, который не выявляется на маммограмме (рентген негативный РМЖ) и до 30% случаев рак может выявляться в интервале между исследованиями (интервальный рак РМЖ). 

 У женщин, не имеющих доступа к маммографии, и тем кому не показан скрининг (младше 40 лет) могут выявляться опухоли в молочной железе или в подмышечной области, с изменениями кожи или без.

 «Классические» характеристики онкологического заболевания включают в себя – это твердое образование, неподвижное, с нечеткими, неровными контурами. Кровянистые выделения, боль, девиация соска, изменения формы молочной железы, втяжение соска, апельсинная корка и многие другие. Однако эти признаки не помогут надежно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной.

 Ранний рак молочной железы как правило протекает бессимптомно, и выявить его можно только при использовании инструментальной диагностики.

Основные методы диагностики раннего рака молочной железы:

 Маммография, классическая рентген картина рака молочной железы включает - наличие опухоли или участка уплотнения ткани молочной железы и сгруппированные микрокальцинаты. Наиболее характерной особенностью является - опухоль с лучистыми контурами, высокой плотности, практически в 90% случаев это инвазивный рак.

 УЗИ молочных желез, часто используется для дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным заболеванием. Сонографические особенности злокачественности включают гипоэхогенность; наличие кальцинатов; появление тени за опухолью; лучистые, нечеткие или острые края. 

 Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно используется для скрининга женщин с высоким риском развития рака молочной железы. Хотя почти все инвазивные формы рака молочной железы усиливают контрастное усиление гадолинием, МРТ недостаточно специфична, чтобы исключить выполнение биопсии. МРТ-признаки рака молочной железы включают нечеткие, неровные контуры, неоднородное или сегментарное распределение контраста в опухоли.

Общие рекомендации для диагностики раннего рака:

● Большинство онкологических заболеваний молочной железы диагностируется в результате выполнения  маммографии. Возраст, с которого можно начать выполнение скрининговой маммографии 40 лет, обсудите со своим лечащим врачом такую возможность и периодичность выполнения. Возраст и периодичность во многом будут зависеть от ваших факторов риска, но необходимо знать, что до 70% рмж, не имеют известных факторов риска. Также вы имеете возможность выполнения маммографии по диспансеризации. Единого консенсуса по возрасту и периодичности скрининговой маммографии в мире нет. 

● После выполнения маммографии и выявления опухоли может потребоваться дополнительное исследование, прицельная маммография и/или УЗИ, МРТ, чтобы определить необходимость биопсии. 

● Маммография должна иметь оценку по ACR (плотность ткани), и BI-RADS которая указывают на относительную вероятность нормального, доброкачественного или злокачественного диагноза. Также BIRADS должна указываться при выполнении УЗИ и МРТ.

● Хотя биопсия рекомендуется для всех BI-RADS категории 4, вероятность злокачественности можно классифицировать как низкую, умеренную или высокую в подклассификациях BI-RADS 4 как 4a, b или c. Использование этих подклассов дает полезную оценку вероятности риска того, что подозрительное поражение окажется злокачественным.

● Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы является важным диагностическим дополнением к маммографии и используется для разграничения солидных и кистозных образований и планирования интервенционных процедур.

● Магнитно-резонансная томография молочной железы (МРТ) является высокочувствительным методом исследования и может выявлять рак, который не виден при физикальном обследовании, маммографии или ультразвуке. Также МРТ может использоваться при определении показаний к органосохраняющим операциям, снижение количества хирургических вмешательств, выявления синхронного контралатерального рака. Тем не менее в настоящее время нет данных проспективных рандомизированных исследований, которые демонстрируют более лучшие результаты лечения при добавлении МРТ к диагностике рака молочной железы. Использование МРТ молочной железы сопряжено с риском ложноположительных биопсий и может отсрочить лечение и\или привести к чрезмерному лечению. В результате МРТ молочных желез не рекомендуется в качестве обычного компонента диагностической оценки рака молочной железы для большинства женщин. 

● МРТ молочной железы показано в следующих случаях: 

- Для пациентов с метастазами в подмышечных узлах и клинически скрытой первичной опухолью (оккультный рак).

- Когда клиническая стадия заболевания выше, чем по данным маммографии (особенно при высокой плотной груди, которая снижает чувствительность маммографии).

- Оценить размеры опухоли и\или вовлечение мышц, если это определит изменение в хирургическом тактике или использование неоадъювантной терапии.

- Для женщин с болезнью Педжета молочной железы, у которых нет клинически выявленной опухоли при физикальном осмотре и маммографии.

- У женщин с раком молочной железы II / III стадии, которые рассматриваются в качестве предоперационной (неоадъювантной) системной терапии.

- Для женщин с очень высоким риском развития контралатерального заболевания (например, из-за наследственности или предшествующего облучения грудной стенки) или тех, кому планируется профилактическая контралатеральная мастэктомия.

- Для женщин, которые планируют отсроченную реконструктивную операцию, МРТ молочной железы может использоваться для выявления скрытых и контралатеральных раков.

● Подозрительные поражения, обнаруженные при МРТ, должны подвергнуться биопсии для подтверждения диагноза перед планированием окончательной операции. 

● Диагностические алгоритмы могут предоставить полезные рекомендации для обработки подозрительных данных при визуализации молочных желез или обследовании молочных желез. 

● Клинически подозрительная опухоль должна быть подвергнута биопсии с гистологическим исследованием независимо от результатов визуализации, так как от 10 до 15 процентов таких поражений могут быть маммографически скрытыми. Хирургическая биопсия не должна использоваться в качестве диагностического инструмента, за исключением случаев, когда чрескожная биопсия под контролем пальпации или визуального контроля невозможна.